Клостридиальные инфекции мягкой ткани

(Газовая гангрена; клостридиальный мионекроз)

, Доктор медицины, FACP, Медицинский колледж Чарльза Э. Шмидта, Атлантический университет Флориды;

MD, FACP, Веллингтонский региональный медицинский центр

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (2)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторные исследования (0)
  • Диаграмма (0)

Клостридиальные инфекции мягких тканей могут возникать как после травм, так и спонтанно. Их причина обычно — скопление газа в мягких тканях.


Clostridium perfringens

— наиболее частый вариант этого заболевания.

Инфекция мягких тканей Clostridium perfringens обычно развивается в течение нескольких часов или дней после серьезных ссадин конечностей или проникающих ранений, создавая анаэробные условия и приводя к девитализации тканей. Наличие инородных материалов (даже стерильных) значительно увеличивает риск заражения клостридиями. Инфекция также может возникать в хирургических ранах, особенно у пациентов с окклюзионной болезнью сосудов.

Спонтанные случаи носят единичный характер и обычно вызваны бактериемией.

C. septicum

Микроорганизмы возникают в результате скрытой перфорации толстой кишки у пациентов с колоректальным раком, дивертикулитом или ишемией кишечника. Из

C. septicum

он аэротолерантен, инфекция может широко распространяться на неповрежденную кожу и мягкие ткани. Сопровождающая нейтропения, независимо от ее причины, предрасполагает к бактериемии.

C. septicum

что приводит к плохому прогнозу; прогноз хуже при внутрисосудистом гемолизе.

В правильных условиях (низкий окислительно-восстановительный потенциал, низкий pH), как в случае нежизнеспособных тканей, инфекция быстро прогрессирует, от первоначальной раны до шока, комы и смерти всего за 1 день.

Клинические проявления

Бактериальный целлюлит, локализованный в поверхностной ране, обычно появляется через ≥3 дней после травмы. Инфекция может распространяться поверхностно по фасциальным плоскостям, часто с видимыми морщинами и обильными пузырьками газа, но токсичность намного меньше, чем при обширном некрозе миокарда, и боль минимальна. Клубни часто открытые, зловонные, серозные, с коричневым экссудатом. Изменение цвета и сильный отек конечностей случаются редко. Бактериальные кожные инфекции, связанные с нарушением кровообращения в конечностях, редко перерастают в тяжелый токсический некроз миокарда или пересекают демаркационные линии.

Клостридиальный миозит (сопутствующая мышечная инфекция без некроза) является наиболее распространенным среди людей, принимающих парентеральные препараты. Он напоминает стафилококковый миозит и имеет несколько системных признаков по сравнению с клостридиальным миозитом. Наблюдается отек, боль и часто тканевые газы. Инфекция быстро распространяется и может прогрессировать до некроза миокарда.

При клостридиальном мюонекрозе (газовой гангрене) обычно возникает сильная начальная боль, иногда даже до появления других симптомов. Место раны сначала может быть бледным, но затем становится красным или коричневым, часто с волдырями или пузырями, а затем становится черно-зеленым. Область сильно опухла и болезненна при пальпации. Крепация менее очевидна на ранней стадии заболевания, чем при клостридиальном целлюлите, но в конечном итоге прощупывается примерно в 80% случаев. Обычно раны и их выделения издают неприятный запах.

По мере прогрессирования заболевания пациенты впадают в интоксикацию, у них появляются тахикардия, бледность и гипотония. Характерны шок и почечная недостаточность. Бактериемия, иногда с выраженным гемолизом, встречается примерно у 15% пациентов с травматической газовой гангреной.

В случае массивного гемолиза следует ожидать летального исхода 70-100% из-за острой почечной недостаточности и сепсиса.

Диагностика

Цитобактериоскопия мазков, окрашенных по Граму, и посев на среде с добавками

Ранняя диагностика и лечение важны; клостридиальный целлюлит хорошо лечится, а некроз миокарда приводит к летальному исходу у ≥ 40% пациентов, прошедших лечение.и 100% без обработки.

Инфекции мягких тканей, вызванные клостридиальными бактериями, вероятно, диагностируются на основании клинического обследования, в основном на основании осмотра раны и ее окружения (включая запах).

Хотя локализованный целлюлит, миозит и обширный некроз мышц могут клинически различаться, их дифференциация часто требует хирургического обследования. При мионекрозе мышечная ткань визуально мертва; пораженная мышца тускло-розовая, затем темно-красная и, наконец, серо-зеленая или пятнисто-пурпурная и не сокращается при стимуляции. Рентген может выявить производственную площадку

газ, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография определяют степень выделения газа и некроза.

Выделения из раны следует собирать для посева на анаэробные и аэробные организмы. Поскольку количество клостридий удваивается каждые 7 минут, посевы анаэробны.

Clostridia

может дать положительный результат уже через 6 часов. Однако другие анаэробные и аэробные бактерии, включая представителей Enterobacteriaceae и семейства

Бактероиды

,

Стрептококк

, и

Стафилококк

по отдельности или в комбинации они могут вызывать тяжелый целлюлит, подобный Clostridium difficile, широко распространенный фасциит или некроз миокарда (

Некротическая инфекция мягких тканей). Более того, многие раны, особенно открытые, содержат как патогенные, так и непатогенные клостридии, не вызывающие инфекции.

Наличие клостридий необходимо, когда

Окрашивание по Граму показывает их в большом количестве.

Экссудаты содержат небольшое количество полиядерных нейтрофилов (PMN).

При окрашивании суданом становятся видны свободные жировые шарики.

Однако, если многоядерных нейтрофилов много, а мазок показывает несколько цепочек кокцидий, следует подозревать анаэробную стрептококковую или стафилококковую инфекцию. Обилие грамотрицательных бактерий может указывать на заражение различными видами Enterobacteriaceae или

Бактероиды

sp (

Смешанные анаэробные инфекции).

Лечение

Обнаружение клостридиальных токсинов в ране или крови информативно только в редких случаях раненого ботулизма.

Дренирование и санация раневой полости

Пенициллин плюс клиндамицин

При появлении клинических признаков клостридиальной инфекции (например, газ, некроз миокарда) требуется быстрое агрессивное вмешательство. Полный дренаж и санитария так же важны, как и антибиотики; оба должны быть даны немедленно.

При тяжелой форме флегмоны и мионекроза бензилпенициллин вводят сразу в дозе 3-4 млн ЕД внутривенно каждые 4-6 часов и клиндамицин в дозе 600-900 мг каждые 6-8 часов (угнетает выработку токсинов). Сам по себе клиндамицин неэффективен. При выявлении или подозрении на грамотрицательные микроорганизмы к клиндамицину следует добавить антибиотик широкого спектра действия (например, тикарциллин плюс клавуланат, ампициллин плюс сульбактам, пиперациллин плюс тазобактам, карбапенем). Если у пациентов с аллергией на пенициллин имеется опасная для жизни клостридиальная инфекция, можно использовать клиндамицин с метронидазолом в дозе 500 мг внутривенно каждые 6 часов; если присутствуют другие микробы, следует добавить небета-лактамный антибиотик широкого спектра действия, такой как фторхинолон, вместе с ванкомицином для

Золотистый стафилококк

.

Гипербарическая оксигенотерапия может быть полезна в случае обширного некроза миокарда, особенно конечностей, в качестве дополнения к антибиотикам и хирургическому вмешательству. При раннем применении гипербарическая оксигенотерапия может спасти ткани и снизить смертность и заболеваемость.

но это не должно мешать хирургическому лечению раны

Основные положения

.

Быстро прогрессирующая инфекция развивается в течение нескольких часов или дней после травмы, особенно если это компрессионная или проникающая травма, которая лишает ткань ее жизнеспособности, создавая анаэробную среду.

Клостридиальный целлюлит часто сопровождаетсяминимальная боль, но миозит и некроз мышц обычно болезненны;Крепитация из-за скопления газов в тканях характерна для всех форм заболевания.

Рану следует быстро осушить и тщательно промыть.

Введите пенициллин с клиндамицином.

Оцените статью
Добавить комментарий